医疗险科普
157 张卡片，按学习顺序排列
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- 1.误区：有医保就不用买医疗险医保保基本，目录外和特需仍要商保补。
- 2.误区：保额越高越好保额是赔款上限，不是赔得好的保证。
- 3.误区：等待期越长产品越差等待期只是参数，要放进整体框架比。
- 4.误区：0免赔就是最好免赔额是小额自留换低保费，0免赔未必最好。
- 5.误区：大公司产品一定更好产品好坏看条款，不看公司招牌。
- 6.误区：买了医疗险就能报销所有费用医疗险只报责任内合理费用，不是全报。
- 7.误区：医疗险买了就行不用管医疗险买后要每年检视，不能一买了之。
- 8.误区：健康时不用买需要时再买健康是投保窗口期，等生病就买不到了。
- 9.误区：给全家买一样的保险家庭成员需求不同，不能买同一款。
- 10.误区：只看价格越便宜越好便宜要么省在责任，要么省在续保。
- 11.误区：理赔难、靠拒赔赚钱险企获赔率普遍99%，不靠拒赔赚钱。
- 12.误区：买保险就是买安心随便买安心是配置出来的，不是随便买出来的。
- 13.误区：保障越多责任越全越好责任越多越贵，按需组合而非照单全收。
- 14.误区：买了重疾险就不用医疗险重疾险给钱养家，医疗险报销治病，不可互替。
- 15.误区：医疗险是消费型白交钱消费型买的是风险保障，不是白交钱。
- 16.住院医疗费用构成住院费用含床位、手术麻醉、药品、检查检验、治疗等项目。
- 17.普通门诊责任门诊责任高频小额，常设额度、次数、比例限制。
- 18.特殊门诊与门诊慢特病特殊门诊是无需住院但费用高的门诊治疗，如透析、肿瘤治疗。
- 19.门诊手术（日间手术）门诊手术即日间手术，无需住院当天完成并离院。
- 20.住院前后门急诊住院前后门急诊覆盖与本次住院同因的前后门诊费用。
- 21.住院津贴住院津贴按住院天数给固定金额，可叠加报销型责任。
- 22.院外购药（特药）责任院外购药责任覆盖凭处方在院外购买的高价药。
- 23.特药清单特药清单决定哪些药能报，看数量、更新、适应症、规则。
- 24.质子重离子治疗粒子束精准照射肿瘤、伤正常组织少，但疗程费用高达数十万元。
- 25.CAR-T与创新细胞基因疗法改造患者自身T细胞精准杀癌，单次治疗费用可达上百万元。
- 26.就医绿通帮患者预约专家、安排住院手术的就医增值服务。
- 27.费用直付与垫付直付是保司与医院直接结算，垫付是先借钱再报销。
- 28.二次诊疗意见已有诊断后再请权威专家复核方案，多一层确认。
- 29.康复、中医与理疗责任康复、中医、理疗责任，对机构和资质限定很严。
- 30.精神心理疾病保障普通医疗险多不保精神心理疾病，高端险限额覆盖。
- 31.体检、疫苗与儿保责任体检、疫苗、儿保属预防保健责任，多见于高端少儿险。
- 32.家庭医生与慢病管理家庭医生、慢病管理，是医疗险走向预防的服务。
- 33.海外就医与紧急救援责任覆盖境外医疗费用与紧急转运、送返等救援服务。
- 34.健康险五大类健康险按监管分为医疗、疾病、失能收入损失、护理、医疗意外五类。
- 35.医疗险与重疾险的区别医疗险报销治病钱，重疾险确诊给付养家钱，两者互补。
- 36.医疗险与意外险的边界意外险管意外导致的伤，医疗险管疾病和意外的医疗花费。
- 37.小额住院医疗险小额住院医疗险保额低免赔低，覆盖高频小额住院自费。
- 38.百万医疗险百万医疗险低保费高保额高免赔，覆盖大病住院费用。
- 39.中端医疗险中端医疗险在可负担保费内把就医提升到特需国际部。
- 40.高端医疗险高端医疗高保额广医院直付服务，保险加资源加服务。
- 41.防癌医疗险防癌医疗险只保癌症、告知宽松，适合中老年与慢病人群。
- 42.门急诊险门急诊险专保门诊急诊，高频小额，保费并不便宜。
- 43.惠民保惠民保是政府指导低门槛普惠型补充医疗，医保之上兜底。
- 44.团体补充医疗险团体补充医疗由单位投保，覆盖员工门诊住院，随单位存续。
- 45.个人税优健康险税优健康险是符合条件可享个税税前扣除的商业健康险。
- 46.长期医疗险长期医疗险指保险期间超一年或含保证续保条款的医疗险。
- 47.短期医疗险与短险长做短期医疗险一年期无保证续保，监管禁止短险长做。
- 48.齿科保险齿科保险专项覆盖洁牙、治疗、正畸种植等口腔费用。
- 49.眼科保险眼科保险覆盖配镜、近视防控、屈光手术的专项保险。
- 50.生育与孕产保障孕产保障普通医疗险除外，靠高端生育责任或孕中险覆盖。
- 51.旅行与留学医疗险旅行与留学医疗险覆盖离开常住地期间（含境外）的医疗风险。
- 52.免责条款的读法读免责条款抓通用免责、特定除外、责任限定三层。
- 53.既往症投保前已患且已知晓的疾病症状及其并发症。
- 54.先天性畸形与遗传性疾病免责先天畸形与遗传病多为免责，投保需看清条款。
- 55.生育牙科眼科为何被除外因可预测、费用弹性大、易逆选择而被除外。
- 56.美容整形矫形减肥增高免责美容整形矫形减肥增高，因非治疗必需多被免责。
- 57.体检疗养保健品免责体检疗养保健品属预防改善，非疾病治疗，多不报。
- 58.职业病工伤与精神行为障碍职业病工伤由工伤保险管，精神障碍多被商保免责。
- 59.实验性治疗与非治疗性检测实验性治疗与非治疗检测多被免责，保障成熟手段。
- 60.故意行为犯罪酒驾吸毒免责故意、犯罪、酒驾、吸毒导致的费用普遍免责。
- 61.战争核辐射等通用免责战争核辐射等风险无法精算，普遍列为保险通用免责。
- 62.医疗险的价值主张作者认为医疗险让人就医时只做选择，不做被迫的抉择。
- 63.慈善援助与创新支付慈善援助与创新支付，是大病费用的第三类支付力量。
- 64.配置医疗险的第一性原理配置先保赔得上的大病风险，再谈体验与稳定。
- 65.家庭医疗险配置总原则家庭配置先大人后孩子、先支柱后老人。
- 66.先医疗险还是先重疾险预算有限先医疗险兜底看病，再重疾险补收入损失。
- 67.儿童医疗险配置要点孩子先上少儿医保，再按年龄分层补商业医疗。
- 68.老人医疗险配置要点老人先上医保，再按体况分层选百万、防癌或惠民保。
- 69.孕产与备孕人群的医疗险思路生育责任有等待期，要孕前投保、孕中靠孕中险。
- 70.预算有限时的配置预算有限先搭医保、百万医疗、意外险三件套。
- 71.体况异常人群的选择体况异常不选最好的，只选能买到的。
- 72.高端医疗险的配置逻辑高端医疗先定三问：为谁配、配哪区、配何责。
- 73.保额充足度与医疗通胀医疗费用涨得比物价快，保额要留余量。
- 74.多层次医疗保障体系基本医保、大病保险、医疗救助三层之上叠加商保等补充。
- 75.医保的保障边界医保保基本受目录、额度、机构限制，商保补这三块缺口。
- 76.医保三重保障制度基本医保大病保险医疗救助接力，构成中国三重保障。
- 77.医保三大目录药品诊疗服务设施三大目录，划定中国医保报销范围。
- 78.起付线封顶线与报销比例起付线封顶线报销比例三重约束，决定医保报多少。
- 79.门诊共济保障改革门诊共济改革把门诊纳入统筹报销，个人账户可家庭共济。
- 80.大病保险大病保险对年度高额合规自付二次报销，按费用界定。
- 81.医保谈判药与双通道谈判药降价进医保，双通道让定点药店也能报销。
- 82.个人账户与家庭共济个人账户归个人可结转继承，改革后可家庭共济使用。
- 83.异地就医直接结算异地就医备案后直接结算，无需先垫付再回参保地报。
- 84.医保断缴的影响医保断缴次月起无报销待遇，重新参保有等待期。
- 85.医疗险与医保的衔接设计商保与医保先接力报销，再补位补缺口。
- 86.医疗险按合同约定补偿疾病或意外所致实际医疗费用的保险。
- 87.医疗险的两大功能医疗险既转移大额医疗费用风险，也争取优质医疗资源选择权。
- 88.费用补偿型与定额给付型医疗险按给付性质分费用补偿型（实报实销）与定额给付型。
- 89.大数法则与医疗险定价大数法则：用多数健康人保费赔付少数出险者，决定定价。
- 90.损失补偿原则与多份保险分摊报销总额不超实际医疗费，多份保单按比例分摊。
- 91.商业医疗险的医院网络医院网络决定保险在哪些医院能用，分直付与非直付。
- 92.保额免赔保费的三角关系保额高、免赔低、保费便宜三者不可兼得。
- 93.药品耗材集中带量采购集采以量换价集中招标，药品耗材平均降价超五成。
- 94.集采时代的商保价值作者认为集采降价后，商保补的是原研药与用药选择权。
- 95.DRG/DIP按病种付费DRG/DIP按病种打包付费，改变医院多做多赚的旧激励。
- 96.中国医疗资源分布格局中国医疗资源东强西弱、城市强县域弱、大医院虹吸。
- 97.分级诊疗与基层医疗分级诊疗即基层首诊双向转诊，引导小病在基层大病上转。
- 98.医院等级医院分三级，三甲代表疑难重症诊疗的顶尖能力。
- 99.特需医疗特需医疗是公立医院高价优质板块，商保重要场景。
- 100.国际部就医的价值国际部价值在于时间、专家、治疗自由度三维稀缺。
- 101.外购药与处方外流外购药凭处方在院外购药，处方外流是长期趋势。
- 102.高端医疗与先进设备技术先进设备技术价高且集中，直接影响医疗险责任设计。
- 103.医联体与远程医疗医联体与远程医疗，让大医院能力向基层延伸。
- 104.海外医疗需求概览海外医疗为更好诊疗赴境外就医，含四类需求场景。
- 105.海外就医的几种模式海外就医四模式：出国就医、远程会诊、港澳就医、海外体检。
- 106.海外医疗险的保障结构海外医疗险由费用报销、紧急救援、二次诊疗与区域计划组成。
- 107.港澳药械通港澳药械通让内地患者在指定医院用上港澳已上市新药。
- 108.亚洲医疗市场特点日本以精密体检和手术精细见长，新加坡靠国际化服务。
- 109.海外医疗的衔接与续保海外医疗要安排好回国衔接、续保与责任持续性。
- 110.反脆弱三元结构按对波动的反应，事物分脆弱、强韧、反脆弱三类。
- 111.反脆弱性定义事物在波动、压力与不确定性中反而茁壮成长的性质。
- 112.过度补偿与过度反应受挫后系统释放多余能量，反而变得更强更好。
- 113.信息的反脆弱性湮灭信息的努力比宣传更能增强信息力量。
- 114.非线性效应系统反应不呈直线，剂量加倍时效果可能远高于或低于两倍。
- 115.脆弱性来自非线性对脆弱物，冲击伤害随强度加快增长；温和累积低于单次重击。
- 116.反脆弱性的非线性反应对反脆弱物，一定限度内冲击越强，带来的益处越大。
- 117.凸性效应从波动中获益多于损失，曲线外凸，具反脆弱性且喜欢波动。
- 118.基础不对称结构反脆弱等于得到的多于失去的，即有利因素多于不利因素。
- 119.可选择性拥有在不对称中获益而不受严重伤害的选择权，即反脆弱的武器。
- 120.泰勒斯期权泰勒斯低价租下榨油机使用权，景气时转租大赚，是首笔期权。
- 121.期权即反脆弱期权是有权无义务的不对称合约，损失有限而收益巨大。
- 122.保额结构保额分年度、终身与单项限额，单项限额最易被忽略。
- 123.免赔额类型免赔额分绝对、相对、年度、次四种，决定理赔门槛。
- 124.家庭共享免赔与共享保额家庭共享免赔降低全家理赔门槛，共享保额要警惕。
- 125.报销比例的计算剔除免责、扣除免赔后按比例报，还受限额约束。
- 126.等待期合同生效后一段时间内疾病费用不赔，防带病投保。
- 127.等待期内出险的处理等待期内出险不赔，发病与确诊时点认定各产品不同。
- 128.保证续保条款保证续保期内必须按原条款承保，不得因理赔拒保。
- 129.非保证续保与停售风险非保证续保需审核，面临停售与保障中断风险。
- 130.续保、升级与转保三者的免等待期、免告知安排决定保障连续性。
- 131.长期医疗险费率调整机制长期医疗险费率可调，但须统一调整并受约束。
- 132.医院范围与等级要求多数医疗险限二级及以上公立医院普通部就医。
- 133.普通部、特需部、国际部三者差异不止在环境，更在医疗资源层级。
- 134.有社保与无社保身份有社保保费低，不经医保结算则比例大降。
- 135.合理且必需与通常惯例水平合理且必需定该不该治，惯例水平定按多少钱赔。
- 136.读懂条款四步法读条款分四步：责任、免责、数字、续保。
- 137.续保稳定性的判断维度续保稳定性看保证续保、规模、经营、善后四维。
- 138.先医保后商保的报销顺序报销黄金法则：先医保后商保，保留分割单。
- 139.直付就医流程直付就医四步：确认网络、预约告知、预授权、医院直接结算。
- 140.事后理赔流程与材料事后理赔即先垫付，再报案备料提交审核，材料齐全是关键。
- 141.预授权住院手术等高额治疗前，先向保司确认可赔，即预授权。
- 142.医疗必要性与住院必要性医疗必要性看治得对不对，住院必要性看住得住不住。
- 143.理赔四件套理赔核心材料就四样：病历、发票、费用清单、分割单。
- 144.常见拒赔原因与应对拒赔多有明确条款依据，可提前规避、依规复议。
- 145.剥夺反脆弱性压制波动与压力源会削弱乃至摧毁复杂系统。
- 146.简单优于复杂复杂系统只需简单管理，少即是多更有效。
- 147.有机体与机械体生命体从压力中受益，非生命体在压力下衰竭。
- 148.复杂系统复杂系统内部高度关联，能自主繁衍和自我组织。
- 149.压力源即信息复杂系统通过压力向组成部分传递环境信息。
- 150.非线性加倍投入未必加倍产出，效果呈曲线而非直线。
- 151.观光化现代生活系统性清除随机性，反而让人更脆弱。
- 152.普罗克拉斯提斯之床用线性框架强行简化非线性系统是最大危害。
- 153.目的论谬误误以为自己确切知道未来方向，是普遍而脆弱的错误。
- 154.理性的漫游者漫游者根据新信息持续修订目标，而非固守既定计划。
- 155.有机体需要波动性有机体正常状态需要波动性、随机性与压力。
- 156.医疗的凸性效应重病治疗益处远超损伤，轻症干预则弊大于利。
- 157.非对称性收益与损失、权利与责任在人之间错配，会扭曲行为。