集采时代的商保价值

核心讲解

作者判断，集采降价是好事，但它也带来一个绕不开的现实：公立医院普通部里，患者面对的药品种类正在变化。变化体现在三方面。第一，院内以中选药为主：同一通用名下，医院优先采购集采中标药，价格便宜，但部分患者习惯的进口原研药可能断供或需自费。第二，处方外流加速：未中选的药品、进不了院的新药，越来越多地通过院外药店购买，这就是外购药现象的大背景。第三，费用结构变化：用药总费用下降，但个人想用更好药的选择费用上升。对患者来说，用得上集采药和用得上好药是两个层次：集采药解决了基本用药的可及性和可负担性，但疗效、副作用、耐受性因人而异，部分患者如对辅料过敏、肾功能不全需特定剂型，确实需要替代选择。作者据此认为，这正是商业医疗险的新价值：含外购药责任的产品，报销凭医生处方在院外购买的药品，含原研药和创新药；覆盖特需部、国际部、私立医院的产品，让患者在不受集采目录约束的机构就医用药。集采管价格，商保管选择权，两者恰好互补。配置医疗险时，外购药责任是否完整因此成为越来越重要的考量。

要点

• 作者看法：集采压低常用药价，商保价值反而凸显。
• 院内以中选药为主，原研进口药可能断供或自费。
• 未中选药与新药推动处方流向院外药店。
• 商保外购药责任与特需机构责任补的是选择权缺口。

常见误区

• 以为集采后医保够了、商保没必要买。
• 以为院外购药医保都能报，其实目录外需商保接力。
• 以为所有商保产品都含完整外购药责任，其实保障差异很大。

编者注

• 观点“集采管价格、商保管选择权”是作者的判断，各方看法见「多方视角」。

多方视角

作者的看法

集采降低了常规药品耗材价格，但创新药、新疗法和目录外费用仍需商业医疗险，集采反而凸显商保价值。

不同的看法

• 有观点认为，集采大幅压低常用药价，医保加集采已能满足基本用药需求，商保的必要性下降。

支持作者的理由

• 集采遵循集采非新药、新药不集采的原则，最新创新药、细胞疗法、质子重离子并不在集采范围，目录外创新需求更依赖商保支付。