DRG/DIP 支付改革及其外溢影响

核心讲解

医保对医院的结算方式改为按病组、按病种付费之后，医院的用药和耗材选择更倾向成本控制，员工的就医体验也随之发生变化。

按病组付费和按病种分值付费，本质上都是打包定价：同一病组或病种的支付标准相对固定，医院实际花费超出部分自行承担，结余部分可以留用。在这种激励下，医院会主动控制住院天数、检查和耗材使用，用药选择也更倾向于性价比，部分高价药和创新疗法可能被引导到院外渠道购买，个别复杂重症的收治意愿也会受到影响。由此带来的结果是，公立医院普通部在某些场景下的就医体验和可及性发生变化，一部分需求外溢到特需部、国际部、私立医疗机构，进而外溢到商业医疗险。

患者被要求在院外药店购买某种药品，或者被建议缩短住院天数后转门诊，就是支付改革最典型的外溢现象；这类费用往往拿不到住院发票，容易被商业医疗险的理赔口径卡住。企业在设计补充医疗方案时，要特别关注是否覆盖院外购药、特需部和私立医院就诊，以及是否认可相应的费用凭证。向员工解释这类变化时，应当讲清机制与来龙去脉，让员工理解这是控费机制的必然结果，而不是停留在情绪化的抱怨上。

要点

• 医保对医院的结算方式改为按病组、按病种付费之后，医院的用药和耗材选择更倾向成本控制，
• 按病组付费和按病种分值付费，本质上都是打包定价：同一病组或病种的支付标准相对固定
• 患者被要求在院外药店购买某种药品，或者被建议缩短住院天数后转门诊，就是支付改革最

常见误区

• 以为「停留在情绪化的抱怨上」就是对的，实际并非如此