医保不予支付的几类情形

核心讲解

基本医疗保险有法定的排除项，以下几类费用统筹基金不予支付，了解这些边界可以减少很多不必要的纠纷。

第一类是在非定点医疗机构就医或在非定点药店配药发生的费用，急诊等按规定处理的情形除外。第二类是不符合三目录以及支付标准的费用，包括目录外的药品、诊疗项目、耗材和超标准的医疗服务设施费用。第三类是由责任方或本人承担的费用，比如自杀、斗殴、自残、吸毒、医疗事故、交通事故等情形导致的医疗费用，这类费用应当通过责任赔偿或其他渠道解决。第四类是在境外以及中国香港、中国澳门、中国台湾地区治疗发生的费用。

员工在境外出差期间突发疾病，回国后这笔费用基本医保通常不予支付，这是最容易被忽视的场景之一；美容整形、体检、牙科矫正等非疾病治疗类项目，同样不在基本医保的支付范围内。因此，对有境外和港澳台行程的岗位，要单独配置含相应区域责任的商业医疗和医疗救援保障，救援责任往往比医疗责任更关键；交通事故类伤害要提醒员工先走责任方赔偿和工伤保险渠道，明确责任归属，再考虑商业保险的补充赔付。了解这些边界，企业在设计补充医疗方案时就能更有针对性地安排责任。

要点

• 基本医疗保险有法定的排除项，以下几类费用统筹基金不予支付，了解这些边界可以减少很多不
• 第一类是在非定点医疗机构就医或在非定点药店配药发生的费用，急诊等按规定处理的情形除外
• 员工在境外出差期间突发疾病，回国后这笔费用基本医保通常不予支付，这是最容易被忽视

常见误区

• 员工在境外出差期间突发疾病，回国后这笔费用基本医保通常不予支付，这是最容易被忽视的场景之一；美容整形、体检、牙科矫正等非