医保的"两定点、三目录"

核心讲解

能不能报销，第一道门槛不是比例，而是就医的地点和所用的项目在不在圈定的范围内，这就是"两定点、三目录"。

两定点指的是定点医疗机构和定点零售药店，只有在这两类机构发生的费用，才可能进入医保结算。三目录指的是药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施标准目录，只有目录内的项目才属于医保支付范围。三者的管理层级不同：药品目录已经实现全国统一，而诊疗项目目录和医疗服务设施标准目录由各地制定，地区之间存在差异。非定点就医通常无法直接结算，除急诊等按规定处理的情形外，往往需要个人先行垫付，事后能否报销、按什么标准报销都要看参保地的具体规定。

同一种药，在定点医院开可以结算，在非定点机构购买就只能全额自付，差别就来自这道门槛；同样的检查项目，在一地属于目录内、在另一地可能不在目录内，差别则来自目录的地域差异。员工异地就医、出差期间就医或急诊就医之前，最好先确认是否为定点机构，能否直接结算；企业的福利宣导材料也应提示优先选择定点机构，并说明急诊等特殊情况的处理方式。具体目录内容和定点名单以当地当期公布为准。

要点

• 能不能报销，第一道门槛不是比例，而是就医的地点和所用的项目在不在圈定的范围内，这就是
• 两定点指的是定点医疗机构和定点零售药店，只有在这两类机构发生的费用，才可能进入医保结
• 同一种药，在定点医院开可以结算，在非定点机构购买就只能全额自付，差别就来自这道门

常见误区

• 以为「比例」就是对的，实际并非如此