企业补充医疗的定位与两种模式

核心讲解

企业补充医疗是团体医疗险中使用人数最多、也最贴近普通员工的一层，它补的不是医保已经报掉的部分，而是基本医保覆盖之外的合理医疗费用。

这一层有两种典型模式。经典模式只报医保目录内的剩余部分，也就是员工持卡结算之后自己承担的自付部分，药品和诊疗项目都受目录约束。扩展模式在经典模式基础上加进自费药，并把医院范围适度放宽，员工的实际感受会明显好一些，代价是费率相应提高。两种模式的典型责任都是住院加门诊，住院额度通常高于门诊额度，具体比例可以由企业在询价时提出要求。

一位员工因肺炎住院，医保结算之后还剩一笔自付费用，其中目录内的部分可以按约定比例报销；如果用的是目录外的进口药，经典模式下这笔钱就得自己出，扩展模式则可以报。这个差别就是两种模式的分水岭。

需要注意的是，补充医疗的保额量级决定了它只能覆盖日常和中等程度的支出。遇到年度上百万元级别的治疗费用，它远远不够，必须由百万医疗或更高层级来补位。企业在做预算时，不要把补充医疗当成全部答案。另一个常被忽略的前提是参保员工一般须有社保身份，没有参加基本医保的人员往往无法纳入，做全员方案时要提前核实。

要点

• 企业补充医疗是团体医疗险中使用人数最多、也最贴近普通员工的一层，它补的不是医保已
• 这一层有两种典型模式。
• 一位员工因肺炎住院，医保结算之后还剩一笔自付费用，其中目录内的部分可以按约定比例
• 需要注意的是，补充医疗的保额量级决定了它只能覆盖日常和中等程度的支出。

常见误区

• 企业在做预算时，不要把补充医疗当成全部答案。