起付线与封顶线

核心讲解

医保报销既有下门槛，也有上天花板，中间那一段才是统筹基金按比例支付的部分，两头的缺口都要提前看到。

起付线以下的部分完全由个人自担，只有超出起付线的部分才进入按比例报销的环节。起付线不是全系统一个数值：门诊和住院分别设置，数值不同；不同等级医院的起付线也有差异，通常医院等级越高，起付线越高。封顶线则是一个医疗年度内统筹基金的最高支付限额，超过这个额度，统筹基金不再支付。超出封顶线的部分并非完全没有着落，很多地区设有地方附加医疗基金或大额医疗互助等制度，按一定比例继续分担，但各地的制度名称和安排差别较大。

一次长期住院或重大疾病的费用较高，超过封顶线之后，如果不了解附加基金的存在，很容易误以为"后面全是自己的"，从而放弃治疗或产生恐慌。员工遇到大额费用时，应先向医院的医保办公室和参保地经办机构问清当地的分担安排，这类制度通常不需要单独申请，但要知道它的存在。企业设计补充医疗方案时，要专门考虑起付线以下和封顶线以上这两个缺口，前者的发生频次高，后者的单次金额大，两头的保障往往最能体现方案价值。

要点

• 医保报销既有下门槛，也有上天花板，中间那一段才是统筹基金按比例支付的部分，两头的缺口
• 起付线以下的部分完全由个人自担，只有超出起付线的部分才进入按比例报销的环节。
• 一次长期住院或重大疾病的费用较高，超过封顶线之后，如果不了解附加基金的存在，很容

常见误区

• 一次长期住院或重大疾病的费用较高，超过封顶线之后，如果不了解附加基金的存在，很容易误以为"后面全是自己的"，从而放弃治疗或产生恐慌。